Cure palliative e cure simultanee in Oncologia

Prof. Bianco: «Cruciale la gestione del paziente oncologico avanzato, non può essere affidata all'improvvisazione o alla sola sensibilità del singolo clinico, ma richiede una vera e propria competenza metodologica e interdisciplinare. È per questo motivo che la formazione avanzata, penso ad esempio, all'impostazione di percorsi accademici dedicati come i Master specifici del settore, punta a creare una rete di professionisti capace di parlare lo stesso linguaggio. Oncologi, infermieri specialisti, psicologi, farmacisti e assistenti sociali devono integrarsi in un team multispecialistico in grado di valutare la complessità clinica, relazionale ed etica del malato e della sua famiglia».

Di Marialuisa Roscino

Il cancro non è più solo una battaglia per la sopravvivenza, ma un percorso complesso che richiede di curare la persona prima ancora della malattia. È questa la rivoluzione culturale e clinica promossa dalle "cure simultanee", un modello che abbatte il vecchio muro tra la terapia oncologica attiva e le cure palliative, integrandole fin dalla diagnosi. Per capire come questa visione si traduca nella pratica quotidiana e nella didattica ospedaliera, abbiamo intervistato il Dott. Vincenzo Bianco, Dirigente Medico Oncologo, Policlinico Umberto I di Roma, in prima linea nell'affrontare le sfide cliniche e formative di questo approccio.

Dott. Bianco, oggi si parla sempre più spesso di cure simultanee in oncologia. Qual è il cambio di paradigma fondamentale rispetto al passato?

Con le cure simultanee in oncologia si supera l’approccio sequenziale, vale a dire , le cure palliative o di supporto venivano attivate soltanto dopo il fallimento o la sospensione dei trattamenti antitumorali come la chemioterpia, immunoterapia, radioterapia , la terapia a bersaglio molecolare. Le cure simultanee in oncologia vengono erogate con i trattamenti oncologici attivi, sin dalle fasi iniziali della diagnosi di malattia avanzata o metastatica. Non dimentichiamoci nei centri in cui le cure simultanee vengono erogate in concomitanza ai trattamenti attivi, le terapie antiblastiche risultano più efficaci e le sopravvivenze dei pazienti migliorano.

In termini pratici e clinici, cosa significa applicare questo modello nella corsia di un grande ospedale come il Policlinico Umberto I?

L'attivazione del supporto terapeutico simultaneo ai trattamenti oncologici attivi non dipende più da quanto tempo resta da vivere al paziente, ma dall'intensità dei suoi bisogni fisici, psicologici e sociali.

ll controllo della sintomatologia legata al tumore (dolore, nausea, astenia, dispnea….) permette al paziente di tollerare meglio le terapie oncologiche, riducendo le interruzioni dei trattamenti e gli accessi impropri al pronto soccorso , quest’ ultimo aspetto consentirebbe, visto l’enorme numero di pazienti oncologici seguiti dal nostro centro e considerato che il nostro PS risulta punto di riferimento per tutta parte sud di Roma, di decongestionare e ottimizzare i ricoveri in area oncologica.

Un approccio così complesso richiede competenze che vanno oltre la tradizionale formazione medica specialistica. Qual è il ruolo della formazione in questo settore?

Purtroppo, spesso i percorsi di specializzazione in oncologia non includono una preparazione strutturata sulle cure simultanee/palliative integrate in campo oncologico. La formazione in questo settore deve garantire la conoscenza delle Metodiche di valutazione di qualità della vita, la conoscenza dei bisogni di salute degli individui e delle loro famiglie e l’appropriatezza e dell’efficacia degli interventi assistenziali, la conoscenza delle principali tecniche della comunicazione interpersonale, la conoscenza e la acquisizione dei principi dell’etica medica e della bioetica clinica, la conoscenza della fisiopatologia del dolore, le conoscenze teoriche e la pratica clinica necessarie per la diagnosi ed il trattamento delle complicanze e dei sintomi in fase avanzata. Principi farmacologici delle principali terapie oncologiche e relative tossicità. Oggi per colmare questo gap formativo basterebbe frequentare un master universitario di II livello dedicato.

Quali sono le principali resistenze culturali che ancora oggi si incontrano nell'applicazione delle cure simultanee?

Essenzialmente, ci sono tre motivi; a) le cure simultanee vengono associate al fine vita soprattutto dai familiari e pazienti; b) professionale, per gli addetti ai lavori spesso si confondono le cure simultanee con la sola terapia del dolore o hospice; c) organizzativa : si cura prima il tumore e quando non c è nulla da fare, i sintomi difatti manca un approccio multidiscinare, il medico oncologo indirizzato verso una formazione super specialistica (patologia d’organo) rischia di tradursi nella pratica clinica nella sottovalutazione delle comorbidità intercorrenti, mancata gestione degli effetti collaterali che colpiscono organi fuori dal proprio campo e talvolta ritardi diagnostici , senza contare una vera e propria dipendenza multidisciplinare con la costante necessità di consultare altri specialisti.

In che modo, il modello delle cure simultanee ridefinisce il rapporto e la comunicazione tra il medico, il paziente e la sua famiglia, soprattutto nei momenti di scelta più complessi?

Da una comunicazione a tappe, a una comunicazione continuativa, il passaggio tra intento curativo e palliativo non è vissuto come un "abbandono" da parte del paziente, poiché il team è già presente (medico oncologo, medico palliativista, psicologo, e via dicendo). Pianificazione anticipata del percorso terapeutico contestualmente viene migliorata la fase di elaborazione della prognosi da parte dei familiari e del paziente.

Quanto incide oggi la carenza di personale o la frammentazione organizzativa nella reale applicazione di questo modello all'interno delle strutture sanitarie pubbliche italiane?

La carenza di personale sanitario e la frammentazione organizzativa incidono in modo critico e penalizzante, impedendo a quasi i due terzi dei pazienti oncologici di accedere tempestivamente al modello di Simultaneous Care (cure simultanee). Ancora una volta, come spesso accade da molti anni, esiste un grosso divario regionale tra Nord-Centro e Sud Italia.

Quali strumenti specifici o scale di valutazione precoce, a Suo avviso, sarebbe importante utilizzare insieme all'equipe per intercettare il momento ideale in cui affiancare le cure palliative a quelle oncologiche?

A prescindere dagli strumenti e scale che sono nelle disponibilità degli operatori, l 'equipe multidisciplinare da subito deve prendere in carico il paziente e pianificare un programma terapeutico che tenga conto dei bisogni del paziente di ordine fisico, psicologico e relazionale.